• Aanmeldingsformulier mantelzorgwaardering 2019

    Aanmeldingsformulier mantelzorgwaardering 2019

 
Print Friendly

 

 

Persoonlijke gegevens mantelzorger

 De heer Mevrouw

Voorletters
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mailadres

Wie vult dit formulier in?
 ik, bovengenoemde mantelzorger anders, namelijk


Persoonlijke gegevens zorgvrager

 De heer Mevrouw

Voorletters
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer

Informatie

Wat is de relatie van de mantelzorger met de zorgvrager?
Korte omschrijving van de mantelzorgsituatie
Welke zorgtaken voert de mantelzorger uit?

Verklaring Mantelzorger
Ik verklaar met betrekking tot bovengenoemde zorgvrager:
- Dat ik/ de mantelzorger langdurige zorg verleen(t) (langer dan drie maanden)
- Dat ik/ de mantelzorger minimaal 8 uur per werk zorg verleen(t)
- Dat ik/ de mantelzorger de zorg niet verleen(t) vanuit een
vrijwilligersorganisatie of beroepsmatig
- Dat ik/ de mantelzorger zorg(t) voor iemand die ingeschreven staat in de gemeente Nijkerk

Steunpunt Mantelzorg
Sigma, steunpunt Mantelzorg, ondersteunt mantelzorgers in de gemeente Nijkerk door bijvoorbeeld emotionele en/ of praktische ondersteuning, helpen bij het regelen van respijtzorg, organiseren van cursussen en bijeenkomsten en belangenbehartiging etc.

Bent u bekend met het steunpunt Mantelzorg bij Sigma?
 ja nee
Ontvangt u de nieuwsbrief van het steunpunt?
 ja nee
Zo niet, zou u de nieuwsbrief willen ontvangen?
 ja nee

Hoe gaat het verder?
Als het formulier volledig is ingevuld en ingestuurd wordt de mantelzorger uitgenodigd voor een korte kennismaking met één van onze consulenten en het ophalen van de bon.

Het formulier kunt u tot uiterlijk 6 december 2019 insturen. Alleen volledig ingevulde formulieren kunnen in behandeling genomen worden. Wij nemen zo spoedig mogelijk na ontvangst van het formulier contact op.

Wilt u een bevestiging van uw aanvraag ontvangen? Vul dan hier uw e-mailadres in

Ik verklaar alle gegevens volledig en naar waarheid te hebben verstrekt

*Vragen? Bel naar 033-2474830 of mail naar mantelzorg@sigma-nijkerk.nl

Uw persoonsgegevens en die van de zorgvrager worden uitsluitend gebruikt om de aanvraag zorgvuldig af te kunnen handelen.

';